Миелограмма

Подсчет абсолютного количества миелокариоцитов и мегакариоцитов с разведением костного мозга проводится не во всех лабораториях, поэтому часто исследование костного мозга ограничивается только исследованием мазков с подсчетом миелограммы. Миелограмма - процентное содержание различных миелокариоцитов.

Фиксированные и окрашенные препараты костного мозга исследуют сначала под малым увеличением. При этом оценивают:

• клеточность костного мозга - соответствует норме или отличается от таковой (гиперклеточный, богатый, гипоклеточный, скудный костный мозг). В лабораториях, где не проводится подсчет миелокариоцитов в камере Горяева, иногда возникают трудности в оценке клеточности костного мозга. При этом удобно иметь под рукой окрашенные мазки периферической крови с уровнем лейкоцитов, соответствующим верхней и нижней границам нормы ядерных элементов костного мозга - для сравнения. Это может помочь дать ориентировочное заключение о клеточности костного мозга (например, около верхней или нижней границы нормы);
• мономорфность или полиморфность костного мозга;
• количество мегакариоцитов, если подсчет их в данной лаборатории проводится в мазке (см. подсчет мегакариоцитов);
• наличие гнезд раковых клеток (метастазы) или выявление гигантских клеток (Гоше, Нимана-Пика и др.);
• участки препарата, подходящие для подсчета миелограммы на большом увеличении (тонкая зона мазка с расположением эритроцитов отдельно друг от друга и достаточным количеством исследуемых клеток).

Затем препараты исследует с иммерсионным объективом. При этом проводят дифференцированный подсчет миелокариоцитов (морфологические характеристики ретикулярных клеток и морфологические характеристики клеток миелоцитарного ростка описаны в соответствующих статьях). Считают подряд все попадающиеся клетки в разных участках мазка (если мазков несколько - считают клетки в разных мазках) общим количеством не менее 500, а затем выводят процентное соотношение клеток.

В результат подсчета миелограммы должны входить следующие виды клеток:

• недифференцированные бласты;
• все клетки гранулоцитарного ростка (при этом считают отдельно все клетки нейтрофильного и эозинофильного рядов, а также суммарное количество клеток каждого ряда, базофилы обычно считаются общим числом);
• все клетки моноцитарного ростка;
• все клетки лимфоидного ростка;
• все клетки эритроидного ростка и их сумма (мегалобласты, в случае их присутствия, считают отдельно от нормобластов);
• ретикулярные клетки (все их считают одним числом).

Отдельно на бумаге подсчитывают количество митозов. Выражают их на 100 клеток в каждом ряду.

Костно-мозговые индексы.

Клеточный состав костного мозга подвержен значительным количественным и качественным колебаниям, поэтому для объективной оценки пунктата костного мозга помимо подсчета миелограммы необходимо определение соответствующих костно-мозговых индексов.

Лейко-эритробластическое отношение

Лейко-эритробластическое отношение (Л/Э) вычисляется как отношение суммы процентного содержания всех лейкоцитов (сюда относят и гранулоциты, и агранулоциты - моноциты, лимфоциты, плазматические клетки) к общему содержанию всех ядерных элементов эритроидного ряда - от пронормобласта до зрелых форм. У здоровых взрослых людей лейко-эритробластическое отношение равно 2,1 - 4,5.

Повышение лейко-эритробластического отношения при богатом костном мозге свидетельствует о гиперплазии клеток лейкопоэза (что характерно для лейкозов (ХМЛ, ХЛЛ), инфекций, интоксикаций и др. состояний), а при бедном костном мозге - о подавлении красного ростка (гипопластическая анемия).

Снижение лейко-эритробластического отношения при богатом костном мозге наблюдается при гемолитической анемии, начале железодефицитной анемии, постгеморрагической и мегалобластной анемиях, при бедном костном мозге - при агранулоцитозе.

Следует отметить, что при гипоплазии и аплазии костного мозга, когда снижено количество клеток и лейкопоэза, и эритропоэза, лейко-эритробластическое отношение может быть в пределах нормы.

Индекс созревания нейтрофилов

Индекс созревания нейтрофилов (ИСН) выражает отношение молодых нейтрофильных гранулоцитов к зрелым и вычисляется по формуле:

(промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты) / (палочкоядерные нейтрофилы + сегментоядерные нейтрофилы).

В норме этот индекс равен 0,5 - 0,9.

Снижение индекса созревания нейтрофилов может быть обусловлено значительной примесью периферической крови.

Повышение индекса созревания нейтрофилов при богатом костном мозге может наблюдаться при ХМЛ, лекарственной интоксикации, при бедном костном мозге - встречается редко (при быстрой элиминации зрелых форм).

Индекс созревания эритрокариоцитов

Индекс созревания эритрокариоцитов (ИСЭ) - отношение количества гемоглобинсодержащих нормобластов (а в патологических случаях - мегалобластов) к количеству всех клеток эритроидного ростка:

(полихроматофильные + оксифильные нормобласты) / (эритробласты + пронормобласты + все нормобласты).

В норме ИСЭ равен 0,7 - 0,9.

Снижение индекса созревания эритрокариоцитов наблюдается при железодефицитной и свинцовой анемиях, талассемии, гемоглобинопатиях и др. состояниях (когда идет нарушение синтеза гемоглобина).

Результаты исследования костного мозга оформляются в виде бланка. В зависимости от требований, предъявляемых лаборатории клиницистами, от "местных" лабораторных условий форма бланка и последовательность его заполнения может значительно варьировать в разных лабораториях, но обычно бланк состоит из двух частей: цифровой и описательной. Результаты подсчета миелограммы составляют цифровую часть бланка. Здесь помимо результатов исследования должны быть приведены нормальные величины всех показателей.

Клеточный состав костного мозга

Клеточный состав костного мозга в норме (по В. В. Соколову, и И. А. Грибовой, 1972)

Клеточные элементы		Содержание, %
		Средние значения	Пределы колебаний
Ретикулярные клетки		0,9	0,1 - 1,6
Бласты		0,6	0,1 - 1,1
Миелобласты		1,0	0,2 - 1,7
Нейтрофильные	промиелоциты	2,5	1,0 - 4,1
	миелоциты	9,6	6,9 - 12,2
	метамиелоциты	11,5	8,0 - 14,9
	палочкоядерные	18,2	12,8 - 23,7
	сегментоядерные	18,6	13,1 - 24,1
Все нейтрофильные элементы		60,8	52,7 - 68,9
Эозинофилы всех генераций		3,2	0,5 - 5,8
Базофилы всех генераций		0,2	0,0 - 0,5
Эритробласты		0,6	0,2 - 1,1
Пронормобласты		0,6	0,1 - 1,2
Нормобласты:	базофильные	3,0	1,4 - 4,6
	полихроматофильные	12,9	8,9 - 16,9
	оксифильные	3,2	0,8 - 5,6
Все эритроидные элементы		20,5	14,5 - 26,5
Моноциты		1,9	0,7 - 3,1
Лимфоциты		9,0	4,3 - 13,7
Плазматические клетки		0,9	0,1 - 1,8
Количество миелокариоцитов (в тыс. в 1 мкл)		118,4	41,6 - 195,2
Лейко-эритробластическое отношение		3,3	2,1 - 4,5
Индекс созревания нейтрофилов		0,7	0,5 - 0,9
Индекс созревания эритрокариоцитов		0,8	0,7 - 0,9

Под цифровой частью бланка следует описательная часть с выводами. Прежде чем сделать окончательное заключение о состоянии костного мозга, необходимо соотнести полученные данные с нормой и с результатами исследования периферической крови. В ряде случаев необходимо решить, не разведен ли костный мозг кровью, так как по препарату, сильно разведенному периферической кровью, невозможно достоверно оценить костно-мозговое кроветворение. В таких случаях рекомендуется повторная пункция.

Признаки разведения костного мозга периферической кровью:

• пунктат бедный;
• пунктат представлен преимущественно зрелыми клетками периферической крови, соотношение нейтрофилов и лимфоцитов приближается к периферической крови;
• в пунктате присутствуют единичные эритрокариоциты, а периферическая кровь анемию не показывает;
• лейко-эритробластическое отношение повышено, индекс созревания нейтрофилов снижен;
• единичные мегакариоциты в препарате или полное их отсутствие, а количество тромбоцитов в периферической крови в норме.

В описательной части обращают внимание на следующие моменты:

• клеточность костно-мозгового пунктата
• клеточный состав - мономорфный или полиморфный; если мономорфный, то какими клетками представлен в основном (бластными, лимфоидными, плазматическими и пр.) или отмечается тотальная метаплазия;
• тип кроветворения (нормобластический, мегалобластический, смешанный), если имеются мегалобластические элементы, указать в процентах;
• значение лейко-эритробластического индекса, в случае отклонения от нормы - пояснить, за счет каких элементов.

Затем необходимо охарактеризовать ростки кроветворения:

• миелоидный росток:
  • размеры ростка (а пределах нормы, ряд хорошо выражен, сужен, редуцирован, представлен единичными клетками, гиперплазирован, раздражен и т. д.);
  • особенности созревания ( с нормальным созреванием, с задержкой созревания на молодых формах, с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, с преобладанием зрелых форм нейтрофилов);
  • наличие дегенеративных изменений (токсическая зернистость нейтрофилов, вакуолизация, гиперсегментация, цитолиз, кариорексис и др.)
  • наличие конституциональных аномалий гранулоцитов;
  • количество митозов на 100 клеток;
• эритроидный росток:
  • размеры ростка (в пределах нормы, ряд хорошо выражен, сужен, редуцирован, представлен единичными клетками, гиперплазирован, раздражен и т. д.);
  • особенности созревания (с нормальным созреванием, с незначительной задержкой созревания, с умеренной задержкой созревания, с резкой задержкой созревания, с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, с преобладанием оксифильных нормобластов);
  • наличие патологических форм эритрокариоцитов (мегалобластов)
  • наличие патологических форм эритроцитов (анизоцитоз, анизохромия, пойкилоцитоз, патологические включения в эритроцитах);
  • количество митозов на 100 клеток;
• мегакариоцитарный росток:
  • размеры ростка (в пределах нормы (5 - 12 мегакариоцитов в 250 полях зрения), сужен, редуцирован, представлен единичными клетками, гиперплазирован, раздражен и т. д.);
  • особенности созревания (с нормальным созреванием, с задержкой созревания (увеличение или преобладание базофильных форм), с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, с преобладанием оксифильных форм);
  • наличие дегенеративных изменений;
  • наличие или отсутствие зернистости в цитоплазме;
  • степень отшнуровки тромбоцитов (умеренная, отсутствует, сниженная, повышенная, чрезмерная);
  • количество и характер свободно лежащих тромбоцитов (отсутствуют, единичные, небольшое количество, умеренное количество, значительное количество, расположены отдельными пластинками, группами или скоплениями);
  • особенности морфологии тромбоцитов (увеличение количества юных, старых или дегенеративных форм, форм раздражения, наличие гигантских, агранулярных тромбоцитов, анизоцитоз тромбоцитов).

Если количество бластов в пунктате превышает норму, необходимо описать их - форма и размер клеток, характер цитоплазмы (количество, цвет, наличие зернистости или палочек Ауэра, вакуолей), ядро (размеры, форма, окраска, структура хроматина), ядрышки (наличие, количество, размер, форма, окраска). При проведении цитохимических исследований бластов, в бланке приводятся их результаты.

При повышении содержания плазматических клеток в мазках следует указать

• расположение (равномерно по препарату, группами или отдельными скоплениями),
• размеры клеток (преимущественно крупные, средние или мелкие, полиморфные);
• контуры цитоплазмы (фестончатые, ровные);
• окраску цитоплазмы (слабая, умеренная, резко базофильная);
• наличие включений или зернистости в цитоплазме (скудная, умеренная, обильная);
• расположение ядра (центральное, эксцентричное);
• структуру хроматина (мелкогранулированная или крупногранулированная, глыбчатая и т. п.);
• наличие многоядерных и пламенеющих клеток.

Описать нехарактерные для костного мозга клетки (в случае их присутствия):

• клетки Березовского-Штернберга;
• клетки Ланганса;
• клетки Гоше;
• клетки Нимана-Пика;
• клетки Ходжкина;
• клетки неидентифицируемого вида (клетки метастазов злокачественных опухолей).

При обнаружении в костно-мозговом пунктате неидентифицируемого вида клеток необходимо описать их по следующим признакам:

• размер и форма клеток, тип генерации - микро-, мезо-, макрогенерации, смешанные типы и др.;
• ядерно-цитоплазматическое соотношение (высокое, среднее, низкое или сдвиг его в пользу ядра или цитоплазмы);
• цитоплазма - объем (обильная, умеренная, скудная, почти не определяется - "голоядерная клетка"), четкость границ (четкие, нечеткие, имеются разрывы, прослеживается не на всем протяжении), контуры (ровные, фестончатые и т. п.), цвет (голубой, серо-голубой, розовый, розово-фиолетовый, базофильный), как окрашена (равномерно, неравномерно, стекловидная, наличие перинуклеарного просветления), наличие зернистости (обильная, скудная, покрывающая ядро, крупная, пылевидная, однокалиберная и т. п.), включений, вакуолей;
• ядро - количество (одно- или многоядерные клетки), расположение (в центре, эксцентрично, занимает почти всю клетку), размер (мелкие, средние, крупные, гигантские), форма (округлая, овальная, полигональная, вытянутая, бобовидная, булавовидная, расщепленная, в виде перекрученного жгута и др.), окрашиваемость (гипохромия, гиперхромия, анизохромия, равномерно окрашенное), наличие фигур деления;
• структура хроматина - тонкодисперсная, гомогенная, нежнопетлистая, мелко- или крупнозернистая, глыбчатая, конденсация хроматина по краю ядерной мембраны и т. д.;
• ядрышки - наличие (есть, нет), количество, форма (округлая, неправильная), размеры, цвет, четкость границ, выраженность перинуклеарного валика.

В конце описательной части, если позволяют данные, ставится предполагаемый лабораторный диагноз. Мазки костного мозга маркируют и хранят в архиве.

Литература:

• Л. В. Козловская, А. Ю. Николаев. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. Москва, Медицина, 1985 г
• Руководство по клинической лабораторной диагностике. (Части 1 - 2) Под ред. проф. М. А. Базарновой, академика АМН СССР А. И. Воробьева. Киев, "Вища школа", 1991 г.
• Справочник по клиническим лабораторным методам исследования. Под ред. Е. А. Кост. Москва "Медицина" 1975 г.
• Руководство к практическим занятиям по клинической лабораторной диагностике. Под ред. проф. М. А. Базарновой, проф. В. Т. Морозовой. Киев, "Вища школа", 1988 г.
• Н. Б. Протопопова, Д. А. Грищенко, О. Ю. Изъюрова, Е. М. Федина - Алгоритм исследования препаратов костного мозга - журнал "Справочник заведующего КДЛ" №1, январь, 2006 г.